Diabetesformulier – Apotheek De Wielewaal – Hoogeveen

Apotheek De Wielewaal

Welkom bij Apotheek de Wielewaal

Middels onze website informeren wij u graag over onze dienstverlening.

Meer informatie
Header afbeelding

Diabetesformulier

Wij bieden u de mogelijkheid via internet uw diabetes hulpmiddelen te bestellen. Voorwaarde is dat u insuline gebruikt of een machtiging heeft van uw verzekering. Al deze gegevens zijn nodig, zodat wij het voor u klaar kunnen zetten of bezorgen.
Slikt u tabletten en wilt u uw bloedglucose meten dan kan dat ook. Voor eventuele vergoeding van hulpmiddelen, kunt u contact opnemen met de apotheek.

U kunt alleen diabeteshulpmiddelen via deze site bestellen.

Voor insuline en/of tabletten moet u een recept aanvragen via uw huisarts.


Voor de meeste hulpmiddelen in de categorie Overigen moet zelf betaald worden.
Sommige producten worden ook gratis verstrekt. Neem hierover contact op met de apotheek.
Indien u meerdere producten uit de categorie Overigen wilt bestellen, kunt u deze invullen bij Opmerkingen. Ook kunt u hier uw vraag invullen.

Stap 1 van 5
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 5
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: 0612345678.

Stap 3 van 5
Diabetesmateriaal toevoegen

Diabetesmateriaal (1)

Informatie huisarts

Stap 4 van 5
Opmerkingen

Stap 5 van 5
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Diabetesmateriaal

Soort
Productnaam
Aantal

Informatie huisarts

Naam huisarts

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Diabetesmateriaal aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord